السجلات والجودة والخدمات المساندة
السجلات الطبية والتكويد والسجلات الرسمية
تتبع الملفات بين الأقسام، وقائمة عمل تكويد ICD-10 لكل زيارة مغلقة، والإفصاح عن المعلومات بموافقة وتدقيق، والسجلات الرسمية — المواليد والوفيات والأمراض الواجب الإبلاغ عنها — بإخطارات مطبوعة تُجمَّد بعد إصدارها.
لمن:موظفو السجلات الطبيةالمكوّدونالإدارة
أين:السجلات الطبية › قائمة التكويد · تتبع الملفات · الإفصاح عن المعلومات · المواليد · الوفيات · الأمراض الواجب الإبلاغ عنها
قائمة التكويد: الزيارات المغلقة في انتظار رموزها.
كيف
تكويد زيارة مغلقة
- السجلات الطبية › قائمة التكويد: الزيارات المغلقة دون رموز مكتملة.
- افتح الزيارة، راجع التشخيصات والإجراءات، أضف أكواد ICD-10 أو صحّحها، علّم على «مكوّدة».
- تُبنى المطالبات من الزيارات المكوّدة؛ وتعرض لوحة المعلومات اكتمال التكويد وزمن إنجازه.
تتبع ملف ورقي
- تتبع الملفات › طلب: من يريد أي ملف؛ «خرج» عند مغادرته الأرشيف؛ «عاد» عند رجوعه.
- الملفات المتأخرة معروضة لأمين الأرشيف.
الإفصاح عن المعلومات
- الإفصاح عن المعلومات › جديد: من يطلب (المريض، شركة تأمين، محكمة، مستشفى آخر)، ماذا، والموافقة مرفقة.
- «اعتماد»؛ «أُفصح» بما أُعطي ولمن؛ «رُفض» مع السبب. كل خطوة في سجل التدقيق.
إصدار إخطار ميلاد
- السجلات الطبية › المواليد › جديد: الأم والتاريخ والوقت والجنس والوزن ونوع الولادة والطبيب المعالج واسم المولود واسم الأب ورقمه القومي وجنسيته والتعدد والترتيب ومكان الميلاد.
- «إصدار الإخطار»: يُعطى رقم ورمز QR؛ اطبع الإخطار بتخطيط الدولة (مصر والسعودية والإمارات جاهزة، أو عام؛ والتاريخ الهجري يُطبع بجانب الميلادي إن كان مفعّلاً — وأولاً على النموذج السعودي).
- الإخطار الصادر لا يُعدَّل. لتصحيحه: «إلغاء» مع السبب ثم «إعادة إصدار مصححة» — مسودة جديدة تشير إلى الملغاة وتصدر برقم جديد.
إصدار إخطار وفاة
- السجلات الطبية › الوفيات › جديد: المريض والتاريخ والوقت والمكان والطبيب المصادق وتسلسل منظمة الصحة العالمية — السبب المباشر والسبب الأساسي (مكوّداً) والحالة المساهمة والفترات — وطبيعة الوفاة.
- «إصدار»: يُطبع الإخطار برمزه؛ ويُعلَّم ملف المريض متوفى وتُلغى بطاقة المريض.
الإبلاغ عن مرض واجب الإبلاغ
- الأمراض الواجب الإبلاغ عنها › جديد (أو من الزيارة عند تكويد تشخيص واجب الإبلاغ): التشخيص والتاريخ والطبيب.
- «أُبلغ» مع المرجع عند إخطار الجهة.
انظر أيضاً: بطاقة المريض والمستندات الموثَّقة مستندات المريض والصورة الموافقة المسبقة والمطالبات وأتعاب الأطباء