الجانب السريري
الزيارات (السجل الطبي الإلكتروني)
السجل الطبي الإلكتروني. الزيارة هي لقاء واحد — عيادة خارجية أو طوارئ أو إقامة — بالعلامات الحيوية والشكوى والتاريخ المرضي والفحص والتشخيصات المكوّدة بـICD-10 والطلبات والروشتات والتحويلات وملاحظة موقّعة. تاريخ المريض كله على بعد نقرة من الزيارة.
لمن:الأطباءالتمريضالسجلات الطبية
أين:السريري › الزيارات · كل الزيارات · العلامات الحيوية
الزيارة: العلامات الحيوية مع NEWS2 والتشخيصات والطلبات والملاحظة، والتاريخ المرضي في اللوحة الجانبية.
زيارات اليوم لكل طبيب وقسم.
قبل أن تبدأ
- قوالب الملاحظات
- السريري › الإعدادات › قوالب الملاحظات: قوالب SOAP لكل تخصص تملأ الملاحظة مسبقاً.
- نماذج التخصصات
- نماذج منظمة لكل تخصص — انظر فصل نماذج التخصصات.
كيف
بدء زيارة من قائمة الانتظار
- المواعيد › قائمة انتظار اليوم › «بدء الكشف» على المريض الواصل (أو على الموعد نفسه).
- تُفتح الزيارة بحالة «جارية» ومعها حساسيات المريض وأمراضه المزمنة وزياراته الأخيرة ونتائجه المفتوحة في اللوحة الجانبية.
- حضور دون موعد: السريري › الزيارات › جديد، اختر المريض والقسم.
تسجيل العلامات الحيوية
- في الزيارة، العلامات الحيوية › إضافة: معدل التنفس، التشبع، الأكسجين، ضغط الدم، النبض، الحرارة، الوعي، الوزن، الطول.
- تُحسب درجة NEWS2 لحظة اكتمال المؤشرات السبعة؛ والمجموعة الناقصة تعرض «غير محسوب» مع ما ينقص.
- الدرجة المتوسطة أو المرتفعة تعرض الاستجابة التي تستدعيها؛ وعلى المريض الداخلي تنشئ أيضاً نشاطاً لممرض القسم.
توثيق الكشف
- الشكوى الرئيسية والتاريخ والفحص؛ اختر قالب ملاحظة إن ناسب.
- أضف التشخيصات من فهرس ICD-10؛ علّم أحدها أساسياً.
- تبويب الطلبات: فحوص المعمل والأشعة والإجراءات والأوامر التمريضية — يصبح كلٌّ منها طلباً في قائمة انتظار ذلك القسم.
- الروشتة: انظر فصل الروشتات.
- تاريخ المتابعة والتعليمات يُطبعان في ملخص الزيارة الذي يأخذه المريض معه.
التحويل إلى طبيب أو قسم آخر
- السريري › التحويلات › جديد من الزيارة: القسم أو الطبيب المستهدف، الأولوية، السبب.
- يراه القسم المستقبِل تحت تحويلاته؛ وقبوله يحجز الموعد.
إغلاق الزيارة وتوقيعها
- اضغط على «تم». تُوقَّع الزيارة باسمك ووقتك ولا يمكن تعديلها بعدها؛ والإضافة تُكتب في المحادثة.
- الرسوم المسجلة أثناء الزيارة على فاتورة المريض عند الخزينة.
- التراجع متاح لمدير سريري فقط ويُسجَّل.
قراءة تاريخ المريض
- من أي زيارة تعرض اللوحة الجانبية الزيارات السابقة والإقامات والنتائج والروشتات؛ اضغط على أياً منها.
- نموذج المريض › الأزرار الذكية تفتح كل جزء من السجل: الزيارات والنتائج والروشتات والإقامات والفواتير والمستندات.
أسئلة يطرحها الاستقبال
ظهرت علامة على الزيارة — ما هي؟
وجدت قاعدة سريرية قياساً تجاوز عتبة. تسمّي القياس؛ ولا تشخّص أو تمنع الرعاية أبداً. انظر نماذج التخصصات والعلامات السريرية.
انظر أيضاً: نماذج التخصصات والعلامات السريرية الروشتات والطلبات الشهادات والموافقات المواعيد وقائمة الانتظار والاستشارة عن بُعد